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市内求人情報申請書ダウンロードサービス（介護保険関係）APPLICATION FORM DOWNLOAD SERVICE
居宅介護支援 指定関係書類について
指定権限移譲により、平成30年４月１日より市が各種申請等を受け付けています。
1新規指定
申請から指定までの手続きについては、申請の流れ（ワード：55KB）ご確認ください。
提出書類一覧は、指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：49KB）をご確認ください。
申請書
様式
2更新申請
申請から指定までの手続きについては、更新申請の流れ（ワード：52KB）をご確認ください。
提出書類一覧は、指定更新申請に係る提出書類一覧（エクセル：51KB）をご確認ください。
申請書
様式については、1新規指定に掲載しています。
3変更届
変更届に必要な書類は、新しくこちらから一括ダウンロードできるようになりました。
変更届ガイドTOPページ( 外部サイトへリンク ) ←こちらをクリックしてください。
変更届ガイドでいくつかの質問に答えると、必要な書類一式と提出期限などが全て表示されます。
提出書類一覧は、変更届の提出方法（必要書類）（ワード：62KB）をご確認ください。
変更届出書
様式については、1新規指定に掲載しています。
4廃止・休止・再開届
申請書
事業所廃止の場合は、利用者の措置の一覧を合わせて提出してください。
5社会保険等関係書類
新しく指定を受ける際に、必要な書類です。
提出書類等は、提出書類・提出方法（PDF：34KB）をご確認ください。
提出書類等
6加算関係書類
届出の手続きについては、加算届の流れ（PDF：90KB）をご確認ください。
※平成30年度報酬改定にかかる届出については、通知（PDF：124KB）をご確認ください。
提出書類
届出書・添付書類様式
- 加算届出書（エクセル：109KB）
- 体制等状況一覧表（エクセル：35KB）
- 特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（エクセル：42KB）
- 特定事業所加算（Ⅳ）に係る届出書（エクセル：28KB）
- チェック表及び誓約書（特定事業所加算Ⅰ）（ワード：85KB）
- チェック表及び誓約書（特定事業所加算Ⅱ）（ワード：75KB）
- チェック表及び誓約書（特定事業所加算Ⅲ）（ワード：75KB）
- チェック表及び誓約書（特定事業所加算Ⅳ）（ワード：57KB）
- チェック表及び誓約書（ターミナルケアマネジメント加算）
- 勤務形態一覧表（エクセル：49KB）
注意事項
- ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。
申請方法
- 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
- 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。
提出先
介護保険課（市役所本庁舎1階 6番窓口）
- 電話：0467-61-3950
- 受付時間：8時30分～17時15分（土曜、日曜、休日を除く）
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