かまくら地域介護支援機構

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申請書ダウンロードサービス(介護保険関係)APPLICATION FORM DOWNLOAD SERVICE

介護保険の給付関係書類について

介護保険の給付に関係する申請に必要な書類です。

1居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼届出書(ワード:40KB)
居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:151KB)
(看護)小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書
(看護)小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書(ワード:44KB)
(看護)小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:134KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(ワード:82KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(PDF:120KB)

2介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務

手続きの詳細については、「事務の流れ」(PDF:192KB)をご確認ください。

提出書類は、「提出書類一覧」(PDF:51KB)をご確認ください。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント関連様式
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント関連様式(エクセル:183KB)
基本チェックリスト
基本チェックリスト(エクセル:36KB)
基本チェックリスト(PDF:96KB)

3福祉用具貸与の例外給付

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱いについて(鎌倉市)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱いについて(鎌倉市)(PDF:397KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付チェックリスト【継続利用】
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付チェックリスト(エクセル:26KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書(ワード:51KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書(PDF:156KB)

4住宅改修

住宅改修事前申請書
住宅改修事前申請書(ワード:50KB)
住宅改修事前申請書(PDF:118KB)
住宅改修理由書A
住宅改修理由書A(エクセル:45KB)
住宅改修理由書A(PDF:89KB)
住宅改修理由書B
住宅改修理由書B(エクセル:23KB)
住宅改修理由書B(PDF:12KB)
住宅改修費支給申請書
住宅改修費支給申請書(ワード:53KB)
住宅改修費支給申請書(PDF:129KB)
住宅改修代理受領委任状
住宅改修代理受領委任状(ワード:33KB)
住宅改修代理受領委任状(PDF:61KB)

5福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書
福祉用具購入費支給申請書(ワード:53KB)
福祉用具購入費支給申請書(PDF:117KB)

6償還払い

居宅介護(支援)サービス費支給申請書(償還払い)
居宅介護(支援)サービス費支給申請書(償還払い)(ワード:70KB)
居宅介護(支援)サービス費支給申請書(償還払い)(PDF:110KB)

7介護保険給付費

介護保険給付費の口座振込にかかる申立書
介護保険給付費の口座振込にかかる申立書(ワード:37KB)
介護保険給付費の口座振込にかかる申立書(PDF:135KB)

8過誤調整

過誤連絡票
過誤連絡票(エクセル:64KB)
過誤連絡票(PDF:131KB)

9ショートステイ

短期入所生活(療養)介護が要介護認定期間の半数を超える場合の理由書
短期入所生活(療養)介護が要介護認定期間の半数を超える場合の理由書(ワード:39KB)
短期入所生活(療養)介護が要介護認定期間の半数を超える場合の理由書(PDF:87KB)
特別ショートステイ事前調整依頼票
特別ショートステイ事前調整依頼票(エクセル:42KB)
特別ショートステイ事前調整依頼票(PDF:100KB)

10介護保険(生活援助中心型)が一定回数を超える居宅サービス計画書

介護保険(生活援助中心型)が一定回数を超える居宅サービス計画書
介護保険(生活援助中心型)が一定回数を超える居宅サービス計画書
介護保険(生活援助中心型)が一定回数を超える居宅サービス計画書(PDF:557KB)

注意事項

  • マイナンバーの記入欄を設けました。マイナンバーを記入する場合は、本人確認が必要となりますので、注意事項を確認してください。
  • ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

  • 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
  • 各支所、市民サービスコーナー(大船ルミネウィング6階)、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

高齢者いきいき課(市役所本庁舎1階7-B窓口)

  • 電話:0467-61-3950
  • 受付時間:8時30分~17時15分(土曜、日曜、休日を除く)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢者いきいき課介護保険担当

鎌倉市御成町18-10 本庁舎1階

電話番号:0467-61-3950

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