地域包括支援センター・介護予防支援 指定関係書類について

1センター設置届出

提出書類は、提出書類一覧（PDF：57KB）をご確認ください。

• 【様式1】地域包括支援センター設置の届出書（ワード：39KB）
• 【様式2】地域包括支援センターの届出に係る記載事項（ワード：35KB）
• 【様式3】届出に係る添付書類一覧（ワード：32KB）
• 【様式4】勤務形態一覧表（エクセル：33KB）
• 【様式5】平面図（エクセル：26KB）
• 【様式6】経歴書（ワード：42KB）

2介護予防支援指定申請

提出書類は、提出書類一覧（エクセル：48KB）をご確認ください。

• 【様式1】指定申請書（ワード：42KB）
• 【様式2】指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（ワード：46KB）
• 【様式3】勤務形態一覧表（エクセル：41KB）
• 【様式4】平面図（エクセル：33KB）
• 【様式5】苦情措置（ワード：30KB）
• 【様式6】連携方法（ワード：29KB）
• 【様式7】誓約書（ワード：39KB）

3介護予防支援更新申請

提出書類は、提出書類一覧(指定更新)（エクセル：50KB）をご確認ください。

• 【様式1】申請書(指定更新)（ワード：43KB）
• 【様式2】指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（ワード：47KB）
• 【様式3】勤務形態一覧表（エクセル：41KB）
• 【様式4】平面図（エクセル：34KB）
• 【様式5】苦情措置（ワード：30KB）
• 【様式6】連携方法（ワード：29KB）
• 【様式7】誓約書（ワード：39KB）

4介護予防支援休廃止・再開届出

• 介護予防支援休廃止・再開届出

休廃止・再開届（ワード：32KB）

5各種変更届

添付書類等は、提出書類一覧(変更届)（ワード：56KB）ご確認ください。

• 【様式1】変更届出書（ワード：42KB）
• 【様式2】地域包括支援センターの届出に係る記載事項（ワード：36KB）
• 【様式3】指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（ワード：47KB）
• 【様式4】勤務形態一覧表（地域包括支援センター）（エクセル：41KB）
• 【様式5】勤務形態一覧表(介護予防支援）（エクセル：41KB）
• 【様式6】職員の経歴書（ワード：42KB）
• 【様式7】平面図（エクセル：33KB）

注意事項

• ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

介護保険課（市役所本庁舎1階　6番窓口）

• 電話：0467-61-3950
• 受付時間：8時30分～17時15分（土曜、日曜、休日を除く）

お問い合わせ