かまくら地域介護支援機構

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申請書ダウンロードサービス(介護保険関係)APPLICATION FORM DOWNLOAD SERVICE

介護保険に関するその他の書類について

介護保険に関するその他の申請に必要な書類です。

1被保険者証等再交付申請書

被保険者証・資格者証・負担割合証・受給資格証明書を再発行をするための申請書です。

再交付申請書
再交付申請書(エクセル:62KB)
再交付申請書(PDF:79KB)

2各種通知書送付先変更申請(取下げ届)書

認定結果通知書、被保険者証、保険料額決定通知書、保険料納付書等を住民登録地以外へ送付するための申請書です。

申請の際には、運転免許証、健康保険証など申請(届出)者の確認ができる書類の写しを添付してください。

各種通知書送付先変更申請(取下げ届)書
各種通知書送付先変更届出(取下げ届)書
各種通知書送付先変更届出(取下げ届)書(PDF:378KB)

3特別養護老人ホーム標準入所申込書

入所希望者が記入し、直接施設に提出してください。他市にある特別養護老人ホームには使用できません。

特別養護老人ホーム標準入所申込書
特別養護老人ホーム標準入所申込書(ワード:346KB)
特別養護老人ホーム標準入所申込書(PDF:433KB)

4入退院時情報提供書

はじめに、使用マニュアル(PDF:90KB)をご確認ください。

提供書の提出先は、提出先窓口一覧(PDF:80KB)をご確認ください。

入退院時情報提供書
入退院時情報提供書(エクセル:79KB)

5事故報告

事故発生時の報告については、鎌倉市事故報告取扱要領(PDF:186KB)をご確認ください。

鎌倉市事故報告書
鎌倉市事故報告書(エクセル:65KB)

6質問票

介護保険サービスについての質問票
介護保険サービスについての質問票(エクセル:19KB)
介護保険サービスについての質問票(PDF:5KB)

注意事項

  • マイナンバーの記入欄を設けました。マイナンバーを記入する場合は、本人確認が必要となりますので、注意事項を確認してください。
  • ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

  • 下記の担当課または各支所へ必要書類とともに持参または郵送してください。
  • 3特別養護老人ホーム標準入所申込書は、直接施設に提出してください。
  • 市民サービスコーナー(大船ルミネウィング6階)、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

高齢者いきいき課(市役所本庁舎1階7-B窓口)

  • 電話:0467-61-3950
  • 受付時間:8時30分~17時15分(土曜、日曜、休日を除く)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢者いきいき課介護保険担当

鎌倉市御成町18-10 本庁舎1階

電話番号:0467-61-3950

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